新型式降糖药物治疗2型式糖尿病的临床实践指南

本文来源

汉南，李舍予.BMJ较快举荐《SGLT2胺和GLP-1细胞因子胺类疗程成人2改型心血管疾病的流行病学实践仅参阅》解读［J］. 中的国人全科药理学，2021，24（26）：. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2021.01.103.

单位：南京大学华西门诊所

通信创作者：李舍予，副教授，研究生研究生他的学生

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近十年，钾-葡萄糖相互配合转运复合物2（SGLT-2）胺和胰高食欲素样肽-1（GLP-1）细胞因子胺类作为两种新改型降糖药质，被多项大样本高精确度结果表明试验证实其独立于降糖依赖性的肺脏及肺脏受保护依赖性。在此背景下，BMJ周报社、的国际仅参阅规章机构MAGIC确凿生态基金会（MAGIC evidence ecosystem foundation）与南京大学华西门诊所一同号召针对世界功能性2改型心血管疾病病症的《SGLT2胺和GLP-1细胞因子胺类疗程成人2改型心血管疾病的流行病学实践仅参阅》（表列全名较快举荐）规章。该仅参阅依据BMJ较快举荐（BMJ Rapid-recommendation）规范和标准化流程，以病症实用功能性为仅参阅其本质，召集来自世界功能性十余个国内肾上腺、消化道内、全科药理学、老年药理学等流行病学药理学专家和方法学家编制流行病学问题拟定医疗策略，并与的国际顶级确凿化学合成小组收集最佳循证药理学确凿。该仅参阅的高度建模的确凿和举荐呈现来同步进行为流行病学实践中的的医患都由管理者透过了也许，而这些来同步进行和接近流行病学的管理者方式恰也许对我国全科心理医生的2改型心血管疾病医疗透过强劲调的借助。

1、较快举荐对SGLT-2胺和GLP-1细胞因子胺类采行的建议

本较快举荐一般而言于流行病学心理医生接门诊成人2改型心血管疾病病症时，选择到底启用SGLT-2胺和GLP-1细胞因子胺类的流行病学场景。在较快举荐中的，这两种药质的选择以后依赖于食欲或酸化血浆水平，而在于时间延迟肺脏及肺脏病症不具体功能性，根据病症5年约莫再次发生肺脏、肺脏病症及遇害不具体功能性同步进行分析，进一步判断本品。较快举荐强劲调，应将优先选用经本地数据验证的满足流行病学需的2改型心血管疾病不具体功能性分析数学方法同步进行时间延迟不具体功能性评估（例如我国可概述China-PAR数学方法）。而当无法适当的不具体功能性分析数学方法或数学方法不可用（如China-PAR数学方法推算较为复杂，如无来同步进行借助很难在医疗场景采行）时，较快举荐根据流行病学心理医生习惯，规章了简化版不具体功能性分层。

无根基肺脏病症及慢功能性肺脏病，且心消化道脆偏主因较极少（不多于3个）

无根基肺脏病症及慢功能性肺脏病，且心消化道脆偏主因较少（3个以上）

已病因根基肺脏病症（以外心血管疾病或卒中的），且无慢功能性肺脏病〔以外估算消化道小球滤过数万人（eGFR）-1·（1.73 m2）-1或尿钙排泄数万人≥30 mg/24 h或尿钙肌酐比≥30 mg/g或3 g/mol〕

已病因慢功能性肺脏病，且无肺脏病症

同时病因肺脏病症和慢功能性肺脏病

心消化道脆偏主因以外老年人（年龄>60岁）、男功能性、高危族群（韩裔、非洲裔和西班牙裔）、肺脏或肺脏病症家族史、准备吸烟、腹水异常、食欲控制不期望及心血管控制不期望。其中的腹水、食欲和心血管控制不期望可概述如下标准：总钙≥5.2 mmol/L或高密度脂复合物钙（HDL-C）6.5%为食欲控制不期望，而心血管>140/90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）为心血管控制不期望。

较快举荐对于无根基肺脏病症及慢功能性肺脏病的2改型心血管疾病病症根据到底多于3个心消化道病症脆偏主因同步进行划分：≤3个心消化道脆偏主因的第一组趋向于于那些较强劲最高心消化道不具体功能性的2改型心血管疾病病症，而>3个脆偏主因的第一组越来越趋向于于那些心消化道不具体功能性高于最高不具体功能性，却低于心消化道病症二级防止的病症。

在确认人群后，较快举荐分别给出5条举荐见解：

在无根基肺脏病症及慢功能性肺脏病且心消化道脆偏主因较极少的2改型心血管疾病病症中的，在选择到底加用SGLT-2胺或GLP-1细胞因子胺类时，应将与病症确实发表见解其不具体功能性和得利，但不正因如此举荐SGLT-2胺或GLP-1细胞因子胺类（偏举荐）。

在无根基肺脏病症及慢功能性肺脏病且心消化道脆偏主因较少的2改型心血管疾病病症中的，应将与病症确实发表见解不具体功能性和得利，举荐选择采行SGLT-2胺（偏举荐），而不正因如此举荐GLP-1细胞因子胺类（偏举荐）。

在患有肺脏或肺脏根基病症之一（而非同时患肺脏病症或慢功能性肺脏病）的病症中的，应将与病症确实发表见解不具体功能性和得利，举荐选择采行SGLT-2胺或GLP-1细胞因子胺类之一（偏举荐）。

在同时患有肺脏及肺脏根基病症的病症中的，正因如此举荐SGLT-2胺（强劲举荐），在与病症确实发表见解不具体功能性和得利后，也可举荐选择采行GLP-1细胞因子胺类（偏举荐）。

当病症需在SGLT-2胺和GLP-1细胞因子胺类二者之间毫无疑问选择时，选择到GLP-1细胞因子胺类的不具体功能性及得利，同样是其给病症所所致的采行负荷（目前我国主要医保报销范围内的GLP-1细胞因子胺类多为每日1~2次皮下注射），越来越趋向于于采行SGLT-2胺，但该决定同样需在与病症确实发表见解不具体功能性和得利后毫无疑问（偏举荐）。

“强劲举荐”仅指干预（这里仅指两种新改型降糖药质）所导致的不具体功能性和得利的差别较为明确，值得注意支持本品（或不本品），在大多数状况下大多数病症亦有选择采行（或不采行）该干预。这时，流行病学心理医生仅需非常简单概述本品的最终目标、不具体功能性和得利以及注意事项即可。仅当流行病学心理医生推测一些特殊状况，或病症同样提出一些确实的顾虑时，也许不采纳该举荐见解。

“偏举荐”则仅指干预所导致的不具体功能性和得利并非十分明确，其衡量标准长短。例如有些病症对终末期消化道病慢功能性透析的境遇稳定状态同样不能接受，而对遇害的参与度反而越来越高。同时另一些病症则相反。这种差别被称为病症的实用功能性观或举例来说。这时，需流行病学心理医生将药质的不具体功能性和得利信息主观地获知病症，使其在心理医生的仅监督下理功能性地毫无疑问不符自己决定。这一过程被称为医患都由管理者——心理医生在这一过程中的除了关注病症的管理者本身，一一要认真询问病症毫无疑问这一管理者的理由，确保病症毫无疑问的管理者确实理功能性，而非基于不确实信息或特殊心理。

SGLT-2 胺和 GLP-1 细胞因子胺类流行病学应将用切线

2、流行病学心理医生如何同步进行流行病学管理者 当流行病学心理医生选择到底在成人2改型心血管疾病病症中的加用SGLT-2胺或GLP-1细胞因子胺类中的的一种时——同样是当食欲控制不佳，或病情出现变异时（如新病因了心血管疾病或推测尿钙排泄数万人增加或eGFR减少）——流行病学心理医生应将确实选择启用这两种药质的不具体功能性和得利。得利不足之处： （1）SGLT-2胺对病症所导致的得利以外遇害、非染病功能性心肌梗死、消化道衰竭（需透析）、因心力衰竭住院和严重高食欲的不具体功能性降低，同时也许导致近2 kg的体精确度减少。 （2）GLP-1细胞因子胺类的得利与SGLT-2胺相似，但对心力衰竭住院的受保护较偏，而越来越也许减极少非染病功能性卒中的的不具体功能性，体精确度少于减极少约1.5 kg，境遇精确度也有一定提升。 安全功能性不足之处： （1）SGLT-2胺也也许导致生殖道病毒不具体功能性成倍增加，男功能性生殖道病毒多半为龟头炎，而在女功能性为阴道炎。 流行病学心理医生应将确实评估采行该药质后再次发生生殖道病毒的不具体功能性，并日前采取防止措施。 例如保持每天不极少于1次的会阴部清洁。 如果再次发生疑似生殖道病毒的表现，不可忽视，应将即时到门诊所确门诊。 （2）采行SGLT-2胺的病症也有不大的几数万人再次发生心血管疾病结节病酸中的毒。 应将注意SGLT-2胺相关的结节病或结节病酸中的毒，病症食欲多半无值得注意消退（随机食欲<13.9 mmol/L），如经即时处理，一般不会所致严重损害。 但应将注意提醒病症因胃肠道病症出现腹泻、呕吐等不适，或需术前禁食禁饮，则需根据状况选择到底需暂停SGLT-2胺的采行，或适当出现异常血清β羟丁酸或尿酮水平，不能因食欲不高而排除结节病的也许功能性。 一旦再次发生血酮或尿酮消退，则根据状况采取必要的处理措施，保障病症基本的碳水化合质营养。 但在选择到SGLT-2胺相关结节病或结节病酸中的毒再次发生不具体功能性很低，且很极少所致严重后果，因此对于大多数低不具体功能性病症无需减极少SGLT-2胺的采行。 （3）另外一些研究曾报告SGLT-2胺也许所致低血容量相，进而引起跌倒和骨折，以及对某些病症增加截肢的不具体功能性，但在本较快举荐相关的系统评价中的并未得到证实，目前尚不足以影响流行病学管理者。 （4）2改型心血管疾病病症采行GLP-1细胞因子胺类的主要顾虑为再次发生不能耐受的严重胃肠道不良事件。 有些学者主张GLP-1细胞因子胺类相关胃肠道不良反应将也许通过减极少进食，进而改善病症减重和降糖的疗效，但流行病学心理医生在消除病症对本品后引起进食减极少而“营养不良”的顾虑同时，仍应将重视影响病症境遇精确度的胃肠道不良反应将，这些不适对于部分病症也许所致比心血管疾病本身越来越大的痛苦。 （5）较快举荐中的GLP-1细胞因子胺类的举荐位置略低于SGLT-2胺的 一个最主要原因是由于皮下注射所致的采行负荷。 本较快举荐在平衡不具体功能性和得利时主要是基于目前最为常用的每天注射1次的GLP-1细胞因子胺类同步进行的。 每周1次皮下注射会可值得注意减极少2改型心血管疾病病症对皮下注射制剂的反感。 当然，这些选择在病症中的存在高度异质功能性，具体管理者时应将在确实了解病症的想法后一同毫无疑问管理者。 （6）以往研究曾提出GLP-1细胞因子胺类也许与胰腺炎、胰腺癌、胆道病症和甲状腺滤泡细胞癌的不具体功能性增加有关，但这些不良事件再次发生数万人很低，且未被高精确度系统评价证实。 3、如何采行较快举荐

较快举荐的网页版针对流行病学心理医生不仅透过了建模概述来同步进行（visual summary），还透过了用于医患都由管理者的MATCH-IT交互来同步进行（）。流行病学心理医生在正要向病症举荐SGLT-2胺或GLP-1细胞因子胺类时，可以通过MATCH-IT交互来同步进行较快核对仅参阅举荐见解及其依据。这些来同步进行恰当易懂，流行病学心理医生采行时不须像阅读传统观念仅参阅一样，需把具体的举荐素材及病症潜在的不具体功能性和得利烂熟于心，而后再同步进行流行病学实践。这些来同步进行同样适当受雇非心血管疾病医学系的全科心理医生和普通内科心理医生。

当流行病学心理医生在医疗或病院接门诊某一病症时，首先具体目标人群分类，随后导向到相异的举荐页面。流行病学心理医生可以较快阅读针对该病症的举荐见解，如需同步进行医患都由管理者可以点击一个大的确凿数据（evidence profiles），详细信息采行或采行这两种药质之一所相异量化的不具体功能性和得利。随后的核心内容选择（individual consideration）中的以外了关键实践全面性（practice issue），仅指出流行病学心理医生在采行中的的具体注意事项和采行小长处。如希望通过该较快举荐同步进行医患都由管理者，还可以进一步点击网页上的MAGICapp链接（#/guideline/j1Wqrn）进入MAGICapp平台同步进行仅参阅核对。该平台可以核对仅参阅全文，其中的的研究确凿（research evidence）来同步进行可以透过完整的确凿数据。而管理者辅助（decision aids）来同步进行可以借助病症越来越快越来越易的理解其到底启本品质所导致的不具体功能性和得利，增加医患沟通效数万人，使在医疗门诊间或病院床旁借助心血管疾病本品的医患都由管理者踏入也许。

4、如何看待酸化血浆和食欲控制 该较快举荐和近十年多项流行病学实践仅参阅中的所采行的“基于时间延迟不具体功能性的管理者方式”中的，酸化血浆和食欲出现异常导致的借助非常受限制。在该较快举荐中的，食欲控制不满意仅作为心消化道病症的脆偏主因之一，用于划分无根基肺脏病症及慢功能性肺脏病病症的时间延迟不具体功能性分类。那么，酸化血浆和食欲控制到底就不最主要了呢？这个问题要从两不足之处回答。 一不足之处，酸化血浆“达标”（或称达到核心内容控制目标）作为心血管疾病疗程提议选择依据的地位确实被变为了。酸化血浆近十年已踏入心血管疾病管理中的最稳定反应将食欲长期控制的最主要替代往北（surrogate outcome）。但替代往北一直不是病症最主要的往北（patient-important outcome，PIO），仅当依赖于PIO时才会借助于替代往北同步进行流行病学管理者。随着大量心血管疾病肺脏拮据研究（CVOT）结果的列入，SGLT-2胺和GLP-1细胞因子胺类已是大量PIO的确凿，且并无法推测酸化血浆或其他控制仅指标对其疗效存在值得注意影响。因此，目前所采行的“基于时间延迟不具体功能性”的疗程策略在循证药理学上相对基于酸化血浆的管理者极为确实。如果从历史的眼中看待心血管疾病的出现异常仅指标，从以前的尿糖、耐受食欲到现在的酸化血浆，其流行病学意义均较强劲越来越进一步。这些替代往北的实用功能性本身是药理学研究根据其与PIO的表征赋予的，而随着进化对药理学和生质学认识的不断加深，这些替代仅指标将不断迭代，直到PIO可以直接仅监督流行病学管理者。流行病学心理医生和病症应将随时察觉到2改型心血管疾病的疗程最终目标是通过防止肝硬化改善病症的境遇精确度，延长病症寿命，食欲控制本身仅是一种手段，而并非2改型心血管疾病的疗程最终目标。 另一不足之处，PIO为导向的流行病学管理者现阶段可以让酸化血浆退出历史舞台吗？答案显然到底定的。本较快举荐中的，仅选择到肺脏、脑血管、心力衰竭和肺脏等替代往北，而并无法选择到心血管疾病的神经损害、借助于损害、心血管疾病相关病毒和心血管疾病的急功能性肝硬化。这些心血管疾病肝硬化的防治并非不最主要，但仍依赖于一些PIO导向的确凿，而在该较快举荐中的无法体现。选择到肺脏病症及慢功能性肺脏病为心血管疾病最最主要的病症负荷来源，在根据该较快举荐启用或不启用SGLT-2胺和GLP-1细胞因子胺类后，仍需检查酸化血浆和食欲控制状况，并概述其他流行病学实践仅参阅到底启用其他降糖药质或甲状腺激素。 5、其他本品注意事项 较快举荐还概述了其他实践全面性（practice issue）。例如，采行SGLT-2胺时可选择多饮水，以避免消化不良和防止脱水。根据美国牛奶药品监督管理局（FDA）受理规章，恩格列净不应将用于eGFR<45 ml·min -1 ·（1.73 m 2 ） -1 的病症，而卡格列净、达格列净和艾拓格列净不应将用于eGFR<30 ml·min-1·（1.73 m 2 ） -1 的病症。如病症已是消化道功能衰竭或已在接受透析则不应将继续采行SGLT-2胺。GLP-1细胞因子胺类应将注意在30 ℃表列环境保存（艾塞那肽和贝那鲁肽应将在25 ℃表列保存）。 SGLT-2胺和GLP-1细胞因子胺类单独采行均不引起低食欲，但如与其他存在低食欲不具体功能性的药质（如甲状腺激素或磺脲类）联用时也许会有低食欲不具体功能性。因此，在食欲达标或接近达标的2改型心血管疾病病症中的启用两种药质之一，则应将注意将有潜在低食欲不具体功能性药质的剂量减极少20%~50%，或转化为相对低强劲度的疗程。 6、概述 SGLT-2胺和GLP-1细胞因子胺类可以有效降低成人2改型心血管疾病病症的肺脏病症及慢功能性肺脏病不具体功能性，但也存在潜在的不具体功能性和本品负荷。流行病学心理医生应将确实选择病症的实际状况及确实举例来说，都由规章不符病症的个功能性化提议。2021年5月新颁布的《SGLT2胺和GLP-1细胞因子胺类疗程成人2改型心血管疾病的流行病学实践仅参阅》BMJ较快举荐为我国全科心理医生在流行病学实践中的选用这两种药质透过概述，并可作为医患都由管理者的辅助来同步进行。

专家参阅

李舍予，药理学博士，南京大学华西门诊所肾上腺代谢科副教授，研究生研究生他的学生。南充史学和技术带头人后备人选（第十三批），南京大学华西门诊所中的国人循证药理学中的心循证评价与较快仅参阅研究室副局长/中的国人MAGIC中的心执行法律顾问，中的华心血管疾病常务理事肥胖与心血管疾病学组委员，南充防止药理常务理事肾上腺代谢功能性病症防控分会副局长委员，南充药理常务理事心身药理学专委会委员，南充主治医师学会肾上腺代谢科主治医师分会秘书，南充医促会甲状腺及甲状旁腺病症专委会常务委员，南充医促会心血管疾病及代谢功能性病症专委会委员；Systematic Review，Journal of Evidence-based Medicine，Medicine，World Journal of Diabetes，JMIR Diabetes，Family Medicine and Community Health等英文季刊副所长，《中的国人全科药理学》周报青年人副所长，Diabetes Care，Diabetes等80余种中的英文季刊审稿人。主持国内自然科学基金、南充科技厅科研课题等多个科研项目，作为第一创作者或通信创作者在BMJ、Diabetes Care等国内外季刊发表论文数十篇，曾作为流行病学主席牵头规章的国际心血管疾病流行病学实践仅参阅。

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撰稿 | 张小龙