新改型降糖药物治疗2改型糖尿病的临床实践指南

本文来源

安康，李舍予.BMJ迅速破例《SGLT2类固醇和GLP-1肽胺类病人2标准型肝病的诊疗有系统仅最新》解读［J］. 当欧美医科药理学，2021，24（26）：. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2021.01.103.

单位：武汉大学毛脉该医院

互联作者：李舍予，副研究成果员，硕士研究成果生导师

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近些年来，钠-协同转运蛋白2（SGLT-2）类固醇和皮质醇高皮质醇素样肽-1（GLP-1）肽胺类作为两种新标准型降糖抑制剂，被多项大样本高低质量随机对照试验证实其独立于降糖起到的哮喘及肝脏保障起到。在此历史记录背景下，BMJ报社、的国际仅最新制定机构MAGIC证词生态系统基金会（MAGIC evidence ecosystem foundation）与武汉大学毛脉该医院一起发起针对全世界2标准型肝病病患的《SGLT2类固醇和GLP-1肽胺类病人2标准型肝病的诊疗有系统仅最新》（以下简称迅速破例）制定。该仅最新依据BMJ迅速破例（BMJ Rapid-recommendation）规范和标准化方式上，以病患实用价值为仅最新出发点，召集来自全世界十余个各地区生理、肝内、医科药理学、老年药理学等诊疗药理学药理学专家和方法学家编制诊疗疑问拟定诊疗方针，并与的国际顶级证词化学合成团队收集最佳循证药理学证词。该仅最新的高度可视化的证词和破例呈现系统设计软件为诊疗有系统当中的医患协同议程提供了确实，而这些系统设计软件和贴近诊疗的议程的系统恰确实对必先医科牙医的2标准型肝病诊疗提供务实的帮助。

1、迅速破例对SGLT-2类固醇和GLP-1肽胺类可用的建议

本迅速破例受限制于诊疗牙医接诊2标准型肝病病患时，考虑到究竟开业SGLT-2类固醇和GLP-1肽胺类的诊疗场景。在迅速破例当中，这两种抑制剂的选择取而代之依赖于皮质醇或糖类血浆水平，而在于时间延迟哮喘及肝脏哮喘确实功能性，根据病患5年近愈演愈烈哮喘、肝脏哮喘及遇害确实功能性透过假设，进一步判断药常为。迅速破例极强调，应以优先制做经本地资料验证的受限制诊疗并不只需要的2标准型肝病确实功能性分析表明透过时间延迟确实功能性评估（例如必先可参见China-PAR模标准型）。而当从未适合的确实功能性分析表明或模标准型可不用（如China-PAR模标准型计算较为复杂，如无系统设计软件帮助较难在诊疗场景转用）时，迅速破例根据诊疗牙医习惯，制定了简化版确实功能性分层。

无框架哮喘哮喘及慢功能性肝脏病，且心肝险恶考量较多（可不有3个）

无框架哮喘哮喘及慢功能性肝脏病，且心肝险恶考量大多（3个以上）

已病症框架哮喘哮喘（之外冠心病或薨当中），且无慢功能性肝脏病〔之外估算肝小球滤过率（eGFR）-1·（1.73 m2）-1或尿白蛋白肠道率≥30 mg/24 h或尿白蛋白肌酐比≥30 mg/g或3 g/mol〕

已病症慢功能性肝脏病，且无哮喘哮喘

同时病症哮喘哮喘和慢功能性肝脏病

心肝险恶考量之外老年人（年龄>60岁）、成年、高危族华裔（亚华裔、非洲华裔和西班牙华裔）、哮喘或肝脏哮喘家族史、正在吸烟、血脂异常、皮质醇支配不全然及腹水支配不全然。其当中血脂、皮质醇和腹水支配不全然可参见如下标准：总炎≥5.2 mmol/L或高密度脂蛋白炎（HDL-C）6.5%为皮质醇支配不全然，而腹水>140/90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）为腹水支配不全然。

迅速破例对于无框架哮喘哮喘及慢功能性肝脏病的2标准型肝病病患根据究竟可有3个心肝哮喘险恶考量透过分界：≤3个心肝险恶考量的组排斥于那些不具备平均心肝确实功能性的2标准型肝病病患，而>3个险恶考量的组更为排斥于那些心肝确实功能性高于平均确实功能性，却少于心肝哮喘二级预防措施的病患。

在认定人群后，迅速破例分别注意到5条破例意见：

在无框架哮喘哮喘及慢功能性肝脏病且心肝险恶考量较多的2标准型肝病病患当中，在考虑到究竟加用SGLT-2类固醇或GLP-1肽胺类时，应以与病患适当发表意见其确实功能性和获利，但不值得注意破例SGLT-2类固醇或GLP-1肽胺类（偏破例）。

在无框架哮喘哮喘及慢功能性肝脏病且心肝险恶考量大多的2标准型肝病病患当中，应以与病患适当发表意见确实功能性和获利，破例考虑到可用SGLT-2类固醇（偏破例），而不值得注意破例GLP-1肽胺类（偏破例）。

在患有哮喘或肝脏框架哮喘之一（而非同时患哮喘哮喘或慢功能性肝脏病）的病患当中，应以与病患适当发表意见确实功能性和获利，破例考虑到可用SGLT-2类固醇或GLP-1肽胺类之一（偏破例）。

在同时患有哮喘及肝脏框架哮喘的病患当中，值得注意破例SGLT-2类固醇（极强破例），在与病患适当发表意见确实功能性和获利后，也可破例考虑到可用GLP-1肽胺类（偏破例）。

当病患只需在SGLT-2类固醇和GLP-1肽胺类之间毫无疑问选择时，难以实现GLP-1肽胺类的确实功能性及获利，特别是其给病患所造成的可用负债累累（目前必先主要医疗保险报销范围内的GLP-1肽胺类多为每日1~2次皮射），更为排斥于可用SGLT-2类固醇，但该尽快同样并不只需要在与病患适当发表意见确实功能性和获利后毫无疑问（偏破例）。

“极强破例”仅指干预（这里仅指两种新标准型降糖抑制剂）所带来的确实功能性和获利的差异较为确实，引人注意支持药常为（或不药常为），在大多数情况下大多数病患亦有选择可用（或可不用）该干预。这时，诊疗牙医仅仅只需简单介绍药常为的目地、确实功能性和获利以及注意事项才可。仅仅当诊疗牙医断定一些特殊情况，或病患特别提出一些充分的顾虑时，确实不采纳该破例意见。

“偏破例”则仅指干预所带来的确实功能性和获利并非十分确实，其并不一定相异。例如有些病患对终末期肝病慢功能性血液透析的穷困状态特别拒绝接受，而对遇害的接受程度反而更为高。同时另一些病患则无论如何。这种差异被称为病患的实用价值观或同样。这时，并不只需要诊疗牙医将抑制剂的确实功能性和获利信息客观地得悉病患，使其在牙医的仅聘请下真理地毫无疑问不符自己尽快。这一过程被称为医患协同议程——牙医在这一过程当中除了非议病患的议程本身，以利要认真询问病患毫无疑问这一议程的理由，确保病患毫无疑问的议程适当真理，而非基于不适当信息或特殊情绪。

SGLT-2 类固醇和 GLP-1 肽胺类诊疗系统设计切线

2、诊疗牙医如何透过诊疗议程 当诊疗牙医考虑到究竟在2标准型肝病病患当中加用SGLT-2类固醇或GLP-1肽胺类当中的一种时——特别是当皮质醇支配不佳，或身体状况显现出转变时（如新病症了冠心病或断定尿白蛋白肠道率增大或eGFR攀升）——诊疗牙医应以适当考虑到开业这两种抑制剂的确实功能性和获利。获利方面： （1）SGLT-2类固醇对病患所带来的获利之外遇害、非被害功能性败血症、肝衰竭（并不只需要血液透析）、因脑出血入院和严重高皮质醇的确实功能性降低，同时确实带来近2 kg的锥体低质量攀升。 （2）GLP-1肽胺类的获利与SGLT-2类固醇相似，但对脑出血入院的保障较偏，而更为确实减少非被害功能性薨当中的确实功能性，锥体低质量平均减少分之一1.5 kg，穷困低质量也有一定提升。 安全功能性方面： （1）SGLT-2类固醇也确实导致生殖道受到感染确实功能性成倍增大，成年生殖道受到感染上会为炎，而在女功能性为炎。 诊疗牙医应以适当评估可用该抑制剂后愈演愈烈生殖道受到感染的确实功能性，并提前采取预防措施措施。 例如保证每天不少于1次的会清扫。 如果愈演愈烈疑似生殖道受到感染的表现，可不忽视，应以立刻到该医院就诊。 （2）可用SGLT-2类固醇的病患也有很小的生存率愈演愈烈肝病高腹水酸当中毒。 应以注意SGLT-2类固醇相关的高腹水或高腹水酸当中毒，病患皮质醇上会无引人注意升温（随机皮质醇<13.9 mmol/L），如经立刻处理，一般不会造成严重危及。 但应以注意提醒病患因胃肠道哮喘显现出腹泻、呕吐等不适，或并不只需要术前禁食禁饮，则并不只需要根据情况考虑到究竟只需暂停SGLT-2类固醇的可用，或适当监测血清β羟丁酸或尿酮水平，不能因皮质醇不高而排除高腹水的确实功能性。 一旦愈演愈烈血酮或尿酮升温，则根据情况采取必要的处理措施，保障病患基本的碳水化合常为营养。 但在难以实现SGLT-2类固醇相关高腹水或高腹水酸当中毒愈演愈烈确实功能性很低，且很少造成严重后果，因此对于大多数低确实功能性病患无只需减少SGLT-2类固醇的可用。 （3）另外一些研究成果曾报告SGLT-2类固醇确实造成低血容量相，进而引起跌倒和骨折，以及对某些病患增大截肢的确实功能性，但在本迅速破例相关的系统评价当中并未得到证实，目前尚不足以影响诊疗议程。 （4）2标准型肝病病患可用GLP-1肽胺类的主要顾虑为愈演愈烈不能耐受的严重胃肠道不良事件。 有些学者主张GLP-1肽胺类相关胃肠道不良反应以确实通过减少进食，进而提高病患减重和降糖的，但诊疗牙医在消除病患对药常为后引起进食减少而“营养不良”的顾虑同时，仍应以重视影响病患穷困低质量的胃肠道不良反应以，这些不适对于部分病患确实造成比肝病本身更为大的痛苦。 （5）迅速破例当中GLP-1肽胺类的破例位置略少于SGLT-2类固醇的 一个重要原因是由于皮射所致的可用负债累累。 本迅速破例在平衡确实功能性和获利时主要是基于目前最为常用的每天注射1次的GLP-1肽胺类透过的。 每周1次皮射会可显著减少2标准型肝病病患对皮射制剂的反感。 当然，这些考虑到在病患当中存在高度异质功能性，就其议程时应以在适当了解病患的想法后一起毫无疑问议程。 （6）以往研究成果曾提出GLP-1肽胺类确实与皮质醇腺炎、皮质醇腺癌、炎道哮喘和病变滤泡细胞癌的确实功能性增大有关，但这些不良事件愈演愈烈率很低，且未被高低质量系统评价证实。 3、如何可用迅速破例

迅速破例的网页版针对诊疗牙医不仅仅提供了可视化阐述系统设计软件（visual summary），还提供了用于医患协同议程的MATCH-IT交互系统设计软件（）。诊疗牙医在打算向病患破例SGLT-2类固醇或GLP-1肽胺类时，可以通过MATCH-IT交互系统设计软件迅速查询仅最新破例意见及其依据。这些系统设计软件直观释义，诊疗牙医可用时可不像阅读传统仅最新一样，并不只需要把就其的破例内容及病患潜在的确实功能性和获利烂熟于心，而后再透过诊疗有系统。这些系统设计软件特别适合从事非肝病专科的医科牙医和基本上内科牙医。

当诊疗牙医在诊疗或诊所接诊某一病患时，首先确定目标人群形态学，随后定位到对应以的破例条目。诊疗牙医可以迅速阅读针对该病患的破例意见，如并不只需要透过医患协同议程可以首页下面的证词资料（evidence profiles），查看可用或可用这两种抑制剂之一所对应以量化的确实功能性和获利。随后的空无考虑到（individual consideration）当中之外了关键有系统要点（practice issue），仅指出诊疗牙医在可用当中的就其注意事项和可用小熟练。如希望通过该迅速破例透过医患协同议程，还可以进一步首页网页上的MAGICapp链接（#/guideline/j1Wqrn）进入MAGICapp平台透过仅最新查询。该平台可以查询仅最新正文，其当中的研究成果证词（research evidence）系统设计软件可以提供比较简单的证词资料。而议程辅助（decision aids）系统设计软件可以帮助病患更为快更为容易的理解其究竟开业抑制剂所带来的确实功能性和获利，增大医患沟通效率，使在诊疗诊间或诊所床旁实现肝病药常为的医患协同议程成为确实。

4、如何看待糖类血浆和皮质醇支配 该迅速破例和近些年来多项诊疗有系统仅最新当中所转用的“基于时间延迟确实功能性的议程的系统”当中，糖类血浆和皮质醇监测带来的帮助非常有限。在该迅速破例当中，皮质醇支配不十分满意仅仅作为心肝哮喘的险恶考量之一，用于分界无框架哮喘哮喘及慢功能性肝脏病病患的时间延迟确实功能性形态学。那么，糖类血浆和皮质醇支配究竟就不重要了呢？这个疑问要从两方面讲出。 一方面，糖类血浆“顺利完成”（或称达到空无支配目标）作为肝病病人可行功能性选择依据的发言权确实被偏化了。糖类血浆近些年来已成为肝病行政当中最稳定反应以皮质醇仍然支配的重要替代起点（surrogate outcome）。但替代起点仍然不是病患重要的起点（patient-important outcome，PIO），仅仅当缺失PIO时才会来透过替代起点透过诊疗议程。随着大量肝病哮喘拮据研究成果（CVOT）结果的公布，SGLT-2类固醇和GLP-1肽胺类较早大量PIO的证词，且并从未断定糖类血浆或其他支配仅指标对其存在显著影响。因此，目前所转用的“基于时间延迟确实功能性”的病人方针在循证药理学上相对基于糖类血浆的议程更为为可靠。如果从历史记录的眼光看待肝病的监测仅指标，从过去的尿糖、空腹皮质醇到今天的糖类血浆，其诊疗意义均不具备阶段功能性。这些替代起点的实用价值本身是药理学研究成果根据其与PIO的相关功能性赋予的，而随着人类对药理学和生常为学认识的迅速加深，这些替代仅指标将迅速迭代，直到PIO可以从外部仅聘请诊疗议程。诊疗牙医和病患应以随时意识到2标准型肝病的病人目地是通过预防措施肝硬化提高病患的穷困低质量，延长病患寿命，皮质醇支配本身仅仅是一种手段，而并非2标准型肝病的病人目地。 另一方面，PIO为取向的诊疗议程现阶段可以让糖类血浆退出历史记录舞台吗？答案只不过究竟定的。本迅速破例当中，仅仅难以实现哮喘、脑血管、脑出血和肝脏等替代起点，而并从未难以实现肝病的神经危及、眼底危及、肝病相关受到感染和肝病的急功能性肝硬化。这些肝病肝硬化的防治并非不重要，但仍缺失一些PIO取向的证词，而在该迅速破例当中无法锥体现。难以实现哮喘哮喘及慢功能性肝脏病为肝病最重要的哮喘负债累累来源，在根据该迅速破例开业或不开业SGLT-2类固醇和GLP-1肽胺类后，仍只需检查糖类血浆和皮质醇支配情况，并参见其他诊疗有系统仅最新究竟开业其他降糖抑制剂或血糖。 5、其他药常为注意事项 迅速破例还介绍了其他有系统要点（practice issue）。例如，可用SGLT-2类固醇时可考虑到多饮水，以避免口干和预防措施脱水。根据美国食品药品监督行政局（FDA）审批订明，恩格列净不系统设计于eGFR<45 ml·min -1 ·（1.73 m 2 ） -1 的病患，而卡格列净、达格列净和艾拓格列净不系统设计于eGFR<30 ml·min-1·（1.73 m 2 ） -1 的病患。如病患较早肝功能衰竭或已在接受血液透析则不应以继续可用SGLT-2类固醇。GLP-1肽胺类应以注意在30 ℃以下环境保存（艾塞那肽和贝那鲁肽应以在25 ℃以下保存）。 SGLT-2类固醇和GLP-1肽胺类单独可用均不引起低皮质醇，但如与其他存在低皮质醇确实功能性的抑制剂（如血糖或磺脲类）联用时确实会有低皮质醇确实功能性。因此，在皮质醇顺利完成或接近顺利完成的2标准型肝病病患当中开业两种抑制剂之一，则应以注意将有潜在低皮质醇确实功能性抑制剂的剂量减少20%~50%，或转化为相对低极强度的病人。 6、阐述 SGLT-2类固醇和GLP-1肽胺类可以有效降低2标准型肝病病患的哮喘哮喘及慢功能性肝脏病确实功能性，但也存在潜在的确实功能性和药常为负债累累。诊疗牙医应以适当考虑到病患的实际情况及充分同样，协同制定不符病患的个功能性化可行功能性。2021年5月新颁布的《SGLT2类固醇和GLP-1肽胺类病人2标准型肝病的诊疗有系统仅最新》BMJ迅速破例为必先医科牙医在诊疗有系统当中制做这两种抑制剂提供参见，并可作为医患协同议程的辅助系统设计软件。

药理学专家节录

李舍予，药理学博士，武汉大学毛脉该医院生理人体内科副研究成果员，硕士研究成果生导师。贵州省学术和技术带头人后备副手（第十三批），武汉大学毛脉该医院当欧美循证药理学当中心循证评价与迅速仅最新研究成果室常委/当欧美MAGIC当中心执行高层领导，当中华肝病学会高血压与肝病学组副主席，贵州省预防措施药理学会生理人体内功能性哮喘根除分会常委副主席，贵州省药理学会心身药理学专委会副主席，贵州省主治医师协会生理人体内科主治医师分会参事，贵州省医促会病变及甲状旁腺哮喘专委会常务副主席，贵州省医促会肝病及人体内功能性哮喘专委会副主席；Systematic Review，Journal of Evidence-based Medicine，Medicine，World Journal of Diabetes，JMIR Diabetes，Family Medicine and Community Health等英文医学期刊编委会，《当欧美医科药理学》杂志青少年编委会，Diabetes Care，Diabetes等80余种当中英文医学期刊审稿人。并邀各地区自然科学基金、贵州省科技厅科研课题等多个工程技术，作为第一作者或互联作者在BMJ、Diabetes Care等国内外医学期刊发表论文数十篇，曾作为诊疗主席牵头制定的国际肝病诊疗有系统仅最新。

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撰稿人 | 张小龙